15-17 Mart 2007

Türk Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Derneği

Rinoplasti Kış Sempozyumu

Op.Dr. Erhan Eryılmaz*

Rinoplasti hem estetik, hem de fonksiyonel bir cerrahi girişimdir. Uygulamada sık sık rastlansa da, fonksyonel işlevlerin gözetilmediği bir rinoplasti ameliyatı düşünülemez ve böyle yapılan bir ameliyat da etik olarak sorgulanmalıdır. Rinoplasti operasyonunda amaç dengeli bir burun oluşturmanın yanında nefes alma fonksiyonunu korumak ve daha iyi hale getirmek olmalıdır. Bunun için ameliyat öncesinde burunda hava yolunu tıkayan sebepler tam olarak araştırılmalı, bulunan burun içi veya burun dışı sebepler ameliyatta düzeltilmelidir.

Nazal valv bölgesi burun foksiyonunda çok önemli bir yere sahiptir, yeterli hava akımı ve nazal direnci sağlar. Bu bölgede meydana gelen çökmeler burun tıkanıklığı ve karakteristik nazal kontur bozukluklarına sebep olur.

Son yıllarda nazal valvin analizi ve cerrahisinde çeşitli gelişmeler olmuştur. Valv dış ve iç valv olmak üzere birbirinden ayrı iki bölgeden oluşmaktadır. Nazal valv cerrahisi planlanırken her iki bölge için farklı çözümler üretilmelidir. Bu nedenle ameliyat öncesinde burun ve burnun içindeki deviasyonları yanı sıra nazal valvden kaynaklanan burun tıkanıklıkları iyi gözlenmeli ve ameliyat öncesi analizde valv bölgesi mutlaka değerlendirilmeli ve ameliyat planı buna göre yapılmalıdır.

Bu kursta nazal valvin anatomik özellikleri, nazal valvin yapısını bozan primer veya sekonder nedenleri anlatılacak ve bu bozukların onarım modaliteleri 3 boyutlu animasyonlar ile desteklenerek, son yıllarda gelişen yapısal rinoplasti konsepti içerisinde anlatılacaktır.

Nazal valvin anatomi ve fizyolojisi: Nazal valv burun boşluğunun en dar bölgesidir. Anatomik olarak superolateralde üst lateral kartilajın kaudal kenarı, medialde septum ve inferiorda kemik priform apertürün oluşturduğu üçgen şeklindeki bölgedir. Bu üçgenin inferolateral köşesini alt konka oluşturabilmektedir.

İnternal valv medial üst lateral kartilaj ile dorsal septumun birleşim yerindedir. Eksternal valvi sesamoid kartilajların çevresindeki yoğun bağ dokusu oluşturmaktadır. Bu bağ dokusu ayrıca üst lateral kartilajla, alar kartilaj lateral krurasını kemik piriform aperturaya bağlar.

Fizyolojik olarak her iki valv hava yolunun primer rezistans sağlayıcılarıdır. Hava akımının burun boyunca hızlı ve türbülan bir akım olmasını ve burundan hava geçişini hissetmemizi sağlar. Valv bölgesi nefes alma sırasında hava akımının hızı arttıkça hava akımının duvarı içeri çekmesine belli bir değere kadar dayanır. Bu değerden sonra valv kapanır, valvdeki hava akımı azalır. Normal valvi olan kişlerde valv ancak hava akımındaki ani ve güçlü artışlarda kapanır. Zayıf veya çökmüş (kollabe olmuş) valvi olan kişilerde hava akımındaki daha küçük değişiklikler valvde kapanmaya neden olabilir. Bazı kişilerde valv bölgesi o kadar zayıftır ki normal nefes alma sırasında da valv kapanması olabilir.

Nazal valv yetmezliğinin primer ve sekonder nedenleri:

İnternal valv yetmezliği:

Çökmeler olmuş internal nazal valvde nazal septumla üst lateral kartilajın yaptığı açı normal değer olan 10–15 den daha azalmıştır. Bu durumun nedenleri:
1.)Daha önce geçirilmiş redüksyon rinoplasti
2.)Travma
3.)Doğumsal olarak zayıf burun yan duvarı özellikle üst lateral kıkırdaklar.

Eksternal valv yetmezliği: Üst lateral kartilajların ve alar kartilajların lateral kenarlarına destek veren bağ dokusunun zayıflaması ile oluşur. Bunun yanında sesamoid kartilaj bölgesinde lateral kruranın mediale yer değiştirmesi olabilir.

Burada "V" hava akımını, "P" basıncı, "R" yarıçapı, "L" uzunluğu gösterir, "K" ise sabittir.

Nazal valvin önemli fizyolojik bir rolü nazal hava akımını regüle etmektir. Fazla hava akımı burunun havayı nemlendirme ve filtre etme görevini yapmasını engellerken, çok az hava akımı ise tıkanıklık duygusu yaratmakta ve nazal mukozanın efektif kullanımını engellemektedir.

Rinoplastide nazal valve yapısal yaklaşım: Nazal valv yetmezliklerinin tedavisinde sütür yöntemleri ve birçok greftler tanımlanmıştır. Kursumuzda daha çok estetik burun cerrahisi sırasında bizim tarafımızdan burun dorsum ve tipini daha harmonik haline getirmek için yaptığımız manevralar sonucunda oluşan orta çatı ve nazal yan duvar problemleri ve bu durumu önlemek için kullanılan yapısal greftleme teknikleri anlatılacaktır.

Nazal valv yetmezliğine yaklaşımımızı kısaca üç başlık halinde özetleyebiliriz:
1. İyi hava yolu değerlendirilmesi ve cerrahisi: Hastanın burun tıkanıklığı olup olmadığı estetik deformiteler uygun tedavi modalitesinin planlanması açısından çok önemlidir. Hastaya endoskopik ve anterior rinoskopi yapılmalıdır. Deviye olmuş, sublukse septum, konka hipertrofileri, internal ve eksternal valv iyi değerlendirilmeli, hastanın burun tıkanıklığındaki nazal valv yetmezliğinin rolü iyi dökümente edilmelidir. Bunun için hastanın bir nostrili kapalı iken diğer taraftan ince bir stile ile burun lateral duvarı hafifçe kaldırılarak hastaya öncesi ve sonrası hava akımı için subjektif olarak vizüel analog skorlanması istenebilir. Akustik rinomanometri ise nazal valvin objektif değerlendirilmesini sağlar. Bu şekilde ameliyat öncesi nazal valv yetmezlikleri saptanabilir. Özellikle ameliyat planlaması sırasında hastaya özel yaklaşım uygulanmalı ve her hastanın burun içi anatomisi tam olarak gözlenmelidir. İyi estetik sonuç kadar fonksiyonu koruyucu cerrahinin de çok önemli olduğu unutulmamalıdır.

2.Dengeli burun konsepti: Rinoplastide fonksiyondan taviz vermeden estetik sonuç almak isteniyorsa, cerrahi küçültme üzerine (reduction rhinoplasty) kurmamak gerekir. Burnun yüzdeki diğer ünitelerle denge içinde olması gerektiği gibi kendi alt-üniteleri de dengeli olmalıdır. Bu kavram ile özellikle nazal valvi etkileyen orta burun çatısının ve burun lateral duvarının dengeli ve güçlü yapılması amaçlanmalıdır.

3.Yapısal grefteme(Structural grafting): Rinoplasti ameliyatı sırasında daha ince, definitif ve güzel görünümlü bir burun sırtı ve ucu yaratmak amacıyla yapılan rezeksyonlar sonucunda burun yan duvarlarında iatrojenik zayıflıklar yaratılır. Bu durumda için rezeksiyon cerrahisinden kaçınmak gerekir. İnternal valv bölgesini burnun orta çatısı olarak değerlendirmeliyiz. Her türlü hump rezeksiyonu orta çatının bütünlüğünü bozar. Orta çatı bütünlüğünün sağlanması için butterfly greft, spreader greftler, açıcı sütür teknikleri ile orta çatı rekonstrüksyonu gerekir. Eksternal valv ise burun yan duvarına karşılık gelir. Septum ile burun yan duvarı arasındaki açıya domal açı denir. Burun ucunu değiştirmek için yapılan sefalik rezeksiyon, dom sütürleri, domal rezeksiyonlar ve diğer sütür teknikleri, lateral nazal duvarı kollabe ederek domal açıyı azaltır. Bunun sonucunda nazal valv yetmezlikleri ortaya çıkmaktadır. Eksternal valv yetmezliklerinde onlay lateral batten greftler, Lateral Crural Strut Greft, Alar Spreader Greftler ve sütür teknikleri tanımlanmış olup, Lateral Crural Strat graft bu çözümler içinde en etkili olanıdır.

*Kaynakça gösterilerek alıntı yapılabilir;

Erhan Eryılmaz, "Nazal Valf Cerrahisi", 'Rinoplasti Kış Sempozyumu', Uludağ, 2007, (Çevrimiçi), http://www.estetikistanbul.com.tr,(erişimtarihiniyazınız)